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城乡医疗救助基金管理办法_财社217号

时间:2017-11-24我要评论

【导读】城乡医疗救助基金管理办法先确保资助救助对象已参加医保,其次对经医保、大病保险和商业保险等补偿后,救助对象仍难以负担的合规医疗费用给予补助,帮助困难群众获得基本医疗服务。

城乡医疗救助基金管理办法全文与解读

【发文字号】:财社[2013]217号
【颁发部门】:财政部 民政部
【执行时间】:20131223

目录

医疗救助结算服务流程

第一章 总则

第一条 为规范城乡医疗救助基金的管理和使用,提高使用效益,根据有关政策法规,制定本办法。

第二条 本办法所称城乡医疗救助基金,是指通过公共财政预算、彩票公益金和社会各界捐助等渠道筹集,按规定用于城乡贫困家庭医疗救助的专项基金。

第三条 城乡医疗救助基金应按照公开、公平、公正、专款专用、收支平衡的原则进行管理和使用。

第四条 城乡医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户(以下简称社保基金专户),实行分账核算,专项管理,专款专用。县级财政部门将原来在社保基金专户中分设的“城市医疗救助基金专账”和“农村医疗救助基金专账”进行合并,建立“城乡医疗救助基金专账”,用于办理基金的筹集、核拨、支付等业务。

第二章 基金筹集

第五条 县级以上人民政府建立城乡医疗救助基金,城乡医疗救助基金来源主要包括:
(一)地方各级财政部门每年根据本地区开展城乡医疗救助工作的实际需要,按照预算管理的相关规定,在年初公共财政预算和彩票公益金中安排的城乡医疗救助资金。
(二)社会各界自愿捐赠的资金。
(三)城乡医疗救助基金形成的利息收入。
(四)按规定可用于城乡医疗救助的其他资金。

第六条 县级以上财政部门会同民政部门根据城乡医疗救助对象需求、工作开展情况等因素,按照财政管理体制,科学合理地安排城乡医疗救助补助资金。上级财政对经济困难的地区给予适当补助。

第三章 基金使用

第七条 城乡医疗救助基金的救助对象是城乡低保对象、农村五保供养对象,以及其他符合医疗救助条件的经济困难群众。

第八条 城乡医疗救助基金应分别结合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度(以下简称基本医疗保险)的相关政策规定,统筹考虑城乡困难群众的救助需求,首先确保资助救助对象全部参加基本医疗保险,其次对经基本医疗保险、大病保险和商业保险等补偿后,救助对象仍难以负担的符合规定的医疗费用给予补助,帮助困难群众获得基本医疗服务。对因各种原因未能参加基本医疗保险的救助对象个人自负医疗费用,可直接给予救助。

第九条 救助方式以住院救助为主,同时兼顾门诊救助。各地要科学制定救助方案,合理设置封顶线,稳步提高救助水平。要结合基本医疗保险的待遇规定,统筹城乡医疗救助制度,弥合城乡困难群众在获得医疗救助方面的差异,满足其正常的医疗服务需求。

第十条 各地区应结合本地实际明确城乡医疗救助对象的具体范围,细化城乡医疗救助基金具体使用方案。

第四章 基金支出

第十一条 城乡医疗救助基金原则上实行财政直接支付。民政部门向同级财政部门提交拨款申请,财政部门审核后将城乡医疗救助基金由社保基金专户直接支付到定点医疗机构、定点零售药店或医疗救助对象。
资助医疗救助对象参保参合的,由民政部门将与基本医疗保险经办机构确认后的符合救助标准的医疗救助人数、参保参合资助标准及资金总量提供给同级财政部门,经同级财政部门审核后,从社保基金专户中的“城乡医疗救助基金专账”中将个人缴费核拨至“城镇居民基本医疗保险专账”或“新型农村合作医疗专账”中。
开展“一站式”即时结算的地区,由定点医疗机构和定点零售药店在结算时先扣除基本医疗保险报销费用和医疗救助补助的费用,参保参合救助对象只需结清个人应承担部分。基本医疗保险经办机构、定点医疗机构和定点零售药店所垫付的医疗救助资金情况,在规定时间内报民政部门审核后,由民政部门向同级财政部门提出支付申请,同级财政部门通过“城乡医疗救助基金专账”直接支付给以上机构。
未开展“一站式”即时结算的地区以及需要事后救助的,由医疗救助对象个人按规定出具基本医疗保险报销的补偿审核表或结算单、定点医疗机构复式处方或定点零售药店购药发票等能够证明合规医疗费用的有效凭证,在规定时间内报同级民政部门核批,由民政部门向同级财政部门提出申请,同级财政部门通过“城乡医疗救助基金专账”直接支付给医疗救助对象。对救助对象个人的补助资金原则上通过转账方式,减少现金支出。
统筹地区民政部门可采取通过财政直接支付向定点医疗机构提供一定预付资金额度的方式,减免救助对象住院押金,方便其看病就医。

第十二条 暂不具备直接支付条件的统筹地区民政部门可根据需要开设一个城乡医疗救助基金支出户(以下简称支出户)。一个统筹地区最多开设一个支出户。全部医疗救助补助支出实行直接支付的地区,不设支出户。
支出户的主要用途是:接收财政专户拨入的基金,支付基金支出款项,包括对救助对象符合规定的不能通过“一站式”即时结算的医疗费补助支出,对偏远地区和金融服务不发达等不具备直接支付条件的地区的基金支出,及政策规定的其他可以直接发放给救助对象的基金支出。支出户的利息收入应定期缴入社保基金专户,并入城乡医疗救助基金管理。
支出户除向定点医疗机构和定点零售药店结算垫付医疗费用、向医疗救助对象支付救助资金外,不得发生其他支出业务。支出户发生的业务原则上通过转账方式,逐步减少并取消现金支出。

第十三条 建立定期对账制度,地方各级财政、民政部门应按照规定认真做好城乡医疗救助基金的清理和对账工作,每年不少于两次。年度末,民政部门应按要求向同级财政部门报送城乡医疗救助基金年度执行情况及相关说明。

第五章 基金管理

第十四条 城乡医疗救助基金年终结余资金可以结转下年度继续使用。基金累计结余一般应不超过当年筹集基金总额的15%。各地应进一步完善救助方案,确保基金均衡合理使用,确保救助对象最大程度受益。

第十五条 城乡医疗救助基金必须全部用于救助对象的医疗救助,对不按规定用药、诊疗以及不按规定提供医疗服务所发生的医疗费,城乡医疗救助基金不予结算。任何单位和个人不得截留、挤占、挪用,不得向救助对象收取任何管理费用。

第十六条 城乡医疗救助基金的筹集和使用情况,应通过网站、公告等形式按季度向社会公布,城乡医疗救助对象和救助金额等情况应每季度在村(居)委会张榜公布,接受社会监督。

第十七条 民政部门应会同人力资源社会保障、卫生计生等部门定期检查定点医疗机构和定点零售药店提供的医疗服务和收费情况,对医疗服务质量差、医疗行为违规的,暂缓或停止拨付其垫付的资金。

第十八条 地方各级民政和财政等部门要定期对城乡医疗救助基金使用情况进行监督检查,并自觉接受审计、监察等部门的监督。民政部、财政部对各地医疗救助工作开展情况和基金使用情况进行抽查。

第十九条 发现虚报冒领、挤占挪用、贪污浪费等违纪违法行为的单位和个人,按照有关法律法规严肃处理。对故意编造虚假信息,骗取上级补助的,除责令立即纠正、扣回、停拨上级补助资金外,还应按规定追究有关单位和人员的责任。

第六章 附则

第二十条 各地财政、民政部门可根据本地实际情况,制定城乡医疗救助基金管理的具体办法。

第二十一条 本办法自印发之日起执行,《财政部 民政部关于印发<农村医疗救助基金管理试行办法>》(财社〔2004〕1号)、《财政部民政部关于加强城市医疗救助基金管理的意见》(财社〔2005〕39号)同时废止。

第二十二条 本办法由财政部、民政部负责解释。

政策解读

城乡医疗救助基金管理办法明确,城乡医疗救助基金,是通过公共财政预算、彩票公益金和社会各界捐助等渠道筹集,按规定用于城乡贫困家庭医疗救助的专项基金。县级以上人民政府建立城乡医疗救助基金。城乡医疗救助基金的救助对象是城乡低保对象、农村五保供养对象,以及其他符合医疗救助条件的经济困难群众。救助方式以住院救助为主,同时兼顾门诊救助。

城乡医疗救助基金管理办法规定,基金首先确保资助救助对象全部参加基本医疗保险,其次对经基本医疗保险、大病保险和商业保险等补偿后,救助对象仍难以负担的符合规定的医疗费用给予补助,帮助困难群众获得基本医疗服务。对因各种原因未能参加基本医疗保险的救助对象个人自负医疗费用,可直接给予救助。

一、医疗救助对象

(一)最低生活保障家庭成员;
(二)特困供养人员;
(三)低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等(统称低收入救助对象);
(四)县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。
(五)重特大疾病医疗救助对象还包括发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者(统称因病致贫家庭重病患者)。

二、医疗救助申请

申请医疗救助的,应当向乡镇人民政府、街道办事处提出,经审核、公示后,由县级人民政府民政部门审批。最低生活保障家庭成员和特困供养人员的医疗救助,由县级人民政府民政部门直接办理。

三、医疗救助采取哪些方式与救助标准

(一)资助参保参合。对最低生活保障家庭成员和特困供养人员(统称重点救助对象)参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分进行补贴,特困供养人员给予全额资助,最低生活保障家庭成员给予定额资助(C类低保对象原则上不予资助)。具体资助办法由县级以上地方人民政府根据本地经济社会发展水平和医疗救助资金筹集情况等因素研究制定。
(二)门诊救助。门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗,导致自负费用较高的医疗救助对象。卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种,可采取单病种付费等方式开展门诊救助。门诊救助的最高救助限额由县级以上地方人民政府根据当地救助对象需求和医疗救助资金筹集等情况研究确定。
(三)住院救助。重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用中,对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用,在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助。住院救助的年度最高救助限额由县级以上地方人民政府根据当地救助对象需求和医疗救助资金筹集等情况确定。
(四)重特大疾病医疗救助。对重点救助对象和低收入救助对象经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险等报销后个人负担的合规医疗费用,直接予以救助;因病致贫家庭重病患者等其他救助对象负担的合规医疗费用,先由其个人支付,对超过家庭负担能力的部分予以救助。

综合考虑患病家庭负担能力、个人自负费用、当地筹资情况等因素,分类分段设置重特大疾病医疗救助比例和最高救助限额。原则上重点救助对象的救助比例高于低收入救助对象,低收入救助对象高于其他救助对象;同一类救助对象,个人自负费用数额越大,救助比例越高。对重点救助对象应当全面取消救助门槛;对因病致贫家庭重病患者可设置起付线,对起付线以上的自负费用给予救助。重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目等,原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象,应按规定履行转诊或备案手续。对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种,可采取按病种付费等方式给予救助。

问题解答

一、城乡医疗救助对象指哪些?
【答】城乡最低生活保障对象;农村五保户;优抚医疗补助后,仍然困难的、符合医疗救助条件的重点优抚对象;城乡低收入家庭大病患者、重度残疾人和低收入家庭老年人;当地政府规定的其他特殊困难人员。

二、救助方式有哪些?
【答】1、资助救助对象参保参合。
2、实施住院救助。
3、实施门诊救助。

三、什么是大病救助保险?
【答】大病医疗救助是指依托城镇居民(职工)基本医疗保险和新型农村合作医疗结算平台,资金投入稳定、服务平台共用、信息资源共享、结算支付同步、管理运行规范、救助效果明显、能够为困难群众提供快捷服务、覆盖城乡科学规范的一种新型医疗救助制度。

城乡医疗救助基金管理办法常见问题

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